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Liste de mes médicaments et autres produits pour ma santé

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Veuillez ajouter tous les médicaments prescrits et en vente libre, produits naturels, suppléments, produits homéopathiques ou vitamines que vous prenez actuellement de façon régulière ou occasionnelle.

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Médicament Raison Prescrit Depuis quand Posologie Effets secondaires Commentaires

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Mes problèmes de santé

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Énumérez vos problèmes de santé passés ou actuels.

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Mes allergies

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Énumérez vos allergies passées ou actuelles, qu’il s’agisse d’allergies aux médicaments ou d’autres types d’allergies (allergie aux animaux, allergie alimentaire, etc.).

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Mes opérations

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Mes habitudes de vie

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Avez-vous les habitudes de vie suivantes?

Oui Plus ou moins Non
Je fais de l'activité physique régulièrement.
J'ai une alimentation équilibrée.
Je maintiens mon poids.
Je dors bien et suffisamment.
Je gère bien mon stress.

kg    lb
cm    pi    po
cm    po

Précisez certaines habitudes au besoin (ex.: renseignements pertinents, changements récents ou prévus).

Si c’est le cas, écrivez aussi ici que vous fumez la cigarette, que vous buvez de l’alcool ou que vous consommez de la drogue, en donnant des précisions (ex.: depuis quand, fréquence, quantité).

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Les problèmes de santé dans ma famille

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Énumérez toutes les maladies physiques et psychologiques qui touchent ou ont touché des membres de votre famille biologique. Cela aidera le professionnel de la santé à évaluer votre degré de risque pour certaines maladies.

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Nom Lien de parenté Problème de santé Âge au diagnostic Âge au décès s'il y a lieu Cause du décès
Problème de santé Actuel/terminé Âge au début Âge à la fin, si terminé Commentaires
Allergie à quoi? Symptômes Vitesse Gravité
Raison ou nom de l'opération À quel âge? Complication ou autres commentaires

* Champ obligatoire

Maladie Âge au diagnostic

Êtes-vous certain de vouloir supprimer tous les renseignements et problèmes de santé liés à cet antécédent familial?

* Champ obligatoire

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* Champ obligatoire

Choisissez les sections à imprimer :


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Ce problème fait l'objet d'au moins un suivi lors d'une visite.
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